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Insulinpumpentherapie - eine Kostenfrage ?

Die Insulin- pumpen- therapie ist in der Bundesrepublik Deutschland eine wohl etablierte Therapiemethode zur bedarfsadaptierten Insulinsubstitution. Von derzeit ca. 5 Mio. Diabetikern in Deutschland sind 1 Mio. insulinbehandelt, hiervon ca. 30% mit einer intensivierten Insulintherapie und von diesen 300.000 derzeit ca. 20.000 (7%) Insulinpumpenträger. Mit 87% sind die Typ 1-Diabetiker die überwiegende Mehr-heit der Pumpenträger. Bei einer internationalen Befragung von 6.500 Pumpenträgern, die von der Fa. Disetronic durchgeführt wurde, gab die überwiegende Mehrheit an, dass die Leistungs-fähigkeit besser oder viel besser im Vergleich zur Vortherapie geworden sei, Hypoglycämien deutlich weniger aufgetreten seien, und die Stoffwechseleinstellung besser oder viel besser geworden sei. Das allgemeine Wohlbefinden war bei fast allen Diabetikern besser oder viel besser. Dies spiegelt sich auch an den deutlich weniger auftretenden Krankheitstagen oder Arbeitsunterbrechungen im Vergleich zur Vortherapie wider. 86% der Befragten gaben an, dass die Lebensqualität unter Pumpentherapie viel besser geworden sei und 12% gaben an, dass die Lebensqualität insgesamt besser geworden sei.

Ohne Frage ist somit die Insulinpumpentherapie, glaubt man den Betroffenen, für Patienten, die eine intensivierte Insulintherapie durchführen, ein wesentlicher Fortschritt in Bezug auf Lebensqualität und Therapiesicherheit. Dies spiegelt sich auch darin wider, dass unter den Diabetesexperten, die selbst Typ 1-Diabetiker sind, mehr als die Hälfte sich selbst mit einer Insulin-pumpentherapie behandeln. Unter Insulinpumpentherapie kann die Stoff-wechseleinstellung, gemessen am HbA1c, deutlich gebessert werden bei gleichzeitig deutlich reduziertem Insulinbedarf und deutlich reduzierter Zahl an schweren Hypoglycämien und Ketoazidosen, wie von Schreckling und Bergis 1997 publiziert.

In Bezug auf die Spätschäden konnte nachgewiesen werden, dass die Albumin-Ausscheidungsrate unter Insulinpumpentherapie nach Umstellung von CT um 11% reduziert werden konnte, unter intensivierter Therapie um 2%, wohingegen sie unter konventioneller Therapie um 3% anstieg. Die Häufigkeit von Ketoazidosen bei diabetischen Kindern und Jugendlichen konnte in einer Studie bei 6 schwer einstellbaren Jugendlichen und Kindern um 2/3 reduziert werden, infolge dessen reduzierten sich die Behandlungskosten von 175.900 $ auf 76.500 $. Schwere Hypoglycämien konnten bei Kindern von 8 pro Jahr auf 1 pro Jahr unter Pumpentherapie reduziert werden.

Insgesamt ist also die Insulinpumpentherapie dazu geeignet, die Stoffwechseleinstellung bei Verbesserung der Lebensqualität zu erreichen und reduziert gleichzeitig das Risiko schwerer Hypoglycämien sowie ketoazidotischer Entgleisung bei Typ 1-Diabetikern.

Dass die Verbesserung der Stoffwechseleinstellung, gemessen am HbA1c, eine deutliche Reduktion des Risikos diabetesbedingter Spätschäden bringt, konnte für Typ 1-Diabetiker eindrucksvoll in der DCCT-Studie 1993 nachgewiesen werden; vergleichbare Ergebnisse konnten in der UKPDS-Studie für Typ 2 Diabetiker gezeigt werden.

Betrachtet man die Kosten der Therapie des Diabetes mellitus Typ 2, konnte in der CODE-2-Studie gezeigt werden, dass die Kosten pro Diabetiker und Jahr sich auf ca. 9.018,-- DM belaufen, insgesamt belaufen sich die Kosten für die Behandlung von Typ 2-Diabetikern und die Behandlung von Spätfolgen des Diabetes in der Bundesrepublik auf 31,365 Mrd. DM pro Jahr. Hiervon sind die Gesamtausgaben im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung mit 5.538,-- DM pro Typ 2-Diabetiker entsprechend 18,466 Mrd. DM. Dies entspricht ca. 8% aller Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland. Wenn man bedenkt, dass jeder Dialyseplatz pro Jahr in der Bundesrepublik 70.000,-- DM kostet, wird ersichtlich, dass die derzeitig 20.000 Dialyse-behandelten Diabetiker über 1 Mrd. DM pro Jahr benötigen. Bei 28.000 diabetesbedingten Amputationen pro Jahr fallen mit 20.000,-- DM pro Amputation Gesamtkosten von 560 Mio. DM pro Jahr an. Dies sind Kosten, die sicherlich durch optimierte Stoffwechseleinstellung in weiten Bereichen drastisch reduziert werden könnten.

Betrachtet man die Kosten für eine Insulinpumpentherapie, sind einmalige Kosten durch die Einstellung und laufende Kosten durch den Pumpenbetrieb zu betrachten.

Die Einstellung kann ambulant oder stationär erfolgen.

Da im ambulanten Bereich die Kostenerstattung durch die gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen des EBM nur unzureichend ist weil spezifische diabetologische Ziffern, wie z.B. ambulante Insulinpumpeneinstellung vollständig fehlen, genauso wie die Diabetesberatung durch die Diabetesberaterin, ist die Kostenerstattung durch die gesetzlichen Krankenversicherungen deutlich unter den effektiven Kosten. Die effektiven Kosten einer ambulanten Pumpeneinstellung belaufen sich auf 859,-- DM, erstattet werden, je nach Kassenart, zwischen 480,-- und 640,-- DM.

Die stationäre Einstellung liegt je nach Klinik bei einer Liegedauer zwischen 5 und 14 Tagen zwischen 2.050,-- und 4.160,-- DM.

Die Tagestherapiekosten einer intensivierten Therapie liegen im Durchschnitt bei 12,18 DM, wohingegen die Insulinpumpentherapie im Durchschnitt bei 23 - 24,-- DM pro Tag liegt.

Somit sind die laufenden Mehrkosten der Insulinpumpentherapie gegen die intensivierte Therapie pro Jahr zwischen 4.432,-- und 4.872,-- DM angesiedelt. Hochgerechnet bedeutet dies zurzeit 88 Mio. DM Mehrkosten pro Jahr bei Gesamtausgaben der GKV von 234.000 Mio. DM.

Wenn man bedenkt, dass allein die Dialysetherapie bei Diabetikern 0,5% Mehrkosten insgesamt in der gesetzlichen Krankenkassenversicherung verursachen, sind die 0,03% Mehrkosten durch die Insulinpumpentherapie absolut gerechtfertigt. Der mögliche Einspareffekt durch Optimierung des Stoffwechsels unter Insulinpumpentherapie überwiegt bei weitem die Mehrkosten der Insulinpumpentherapie, so dass die Insulinpumpentherapie eigentlich keine Kostenfrage sein dürfte. Zieht man zusätzlich die Aussagen der Insulinpumpenpatienten in Betracht, die mit überwältigender Mehrheit einen Gewinn an Lebensqualität für sich als Diabetiker sehen, müsste eigentlich jedem Diabetiker, der unter einer intensivierten Insulintherapie behandelt wird, mit Therapieziel Normoglycämie eine Insulinpumpentherapie als Therapiealternative angeboten werden.


Dr. med. Richard Daikeler
Arzt f. Innere Medizin
Diabetologe (DDG)
Leiter Diabetes mellitus Typ 1- u. Typ 2-Schulungs-
und Behandlungseinrichtung (DDG)


Literaturliste:
  1. Internationale Befragung von Insulinpumpenträgern 1998, Disetronic Medical Systems GmbH.
  2. U. Gudat et al., Diabetes und Stoffwechsel 6, Suppl. 3 (1997), S. 11.
  3. Schreckling, H., Bergis, K.-H.; Diabetologia 40 (1997); Suppl. 1: A 643.
  4. Dahl-Jorgensen et al.; Acta Endocrinologica (Copenh.), 1988; 117: 19-25.
  5. Steindel et al.; Diabetes Research and Clinical Practice (1995); 27: 199 - 204.
  6. Busse, M; Pädiat. Prax. (1998/99); 55: 649-657.
  7. DCCT; N Eng J Med (1993); 329: 477-986.
  8. UKPDS 35, BMJ (2000); 321: 405-12.


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